Tradicionalmente, el tratamiento del cáncer de riñón era la nefrectomía radical abierta (extirpación de todo el riñón realizando grandes incisiones en la piel del abdomen o del costado), una técnica muy eficaz pero que tenía como contrapartida la pérdida de un riñón entero.
Posteriormente, los refinamientos de las técnicas quirúrgicas y el mayor conocimiento de la anatomía del riñón permitieron realizar en muchos casos la nefrectomía parcial abierta, que consistía en la extirpación del tumor de riñón junto con un margen de tejido sano de seguridad, preservando el resto del riñón. Esta técnica requiere interrumpir el flujo sanguíneo del riñón mediante el clampaje de la arteria y la vena renal, para permitir la extirpación del tumor y la reconstrucción posterior del mismo y evitar una pérdida de sangre abundante, teniendo en cuenta que el tiempo que el riñón permanece sin riego sanguíneo (tiempo de isquemia caliente) debe ser el menor posible para que no se produzcan daños irreversibles por falta de oxígeno en el mismo.
En el año 1993 se practicó la primera nefrectomia parcial laparoscópica, que reproducía la técnica abierta pero operando mediante pequeños orificios en la piel e introduciendo una cámara de vídeo en el abdomen. Lo que provocó que, poco a poco, la nefrectomía total y parcial mediante un abordaje laparoscópico se consolidaran como las técnicas de elección para el tratamiento del cáncer de riñón.
A lo largo de los años, han quedado demostrados los beneficios de la mínima agresividad de cirugía laparoscópica, como son la reducción del dolor postoperatorio, la disminución del tiempo de hospitalización, el menor sangrado intra y postoperatorio, la reducción de los tiempos de isquemia caliente, (tiempo que no llega flujo sanguíneo al riñón) con un consecuente menor daño de la función renal y la limitación de la discapacidad postoperatoria. También ha disminuido mucho la incidencia de hernias postoperatorias en la zona de la incisión quirúrgica, un problema muy común en las incisiones en el costado de los pacientes.
Las indicaciones de la nefrectomía parcial descritas en las guías clínicas internacionales son:
- Tumores localizados, técnicamente extirpables.
- Es el tratamiento de referencia en tumores con diámetro < 4 cm (T1a).
- Los cirujanos con mucha experiencia pueden abordar tumores de mayor tamaño: 4-7cm (T1b).
- Indicaciones absolutas: siempre debe intentarse en casos con riñón único, o tumores en ambos riñones.
- Indicaciones relativas: enfermedad crónica o hereditaria con tendencia a desarrollar nuevos tumores renales durante la vida.
Debido a la complejidad de la nefrectomía parcial laparoscópica, esta intervención tan solo la realizan cirujanos muy especializados.
Nefrectomía parcial robótica Da Vinci
La cirugía robótica ha experimentado un desarrollo exponencial en los últimos años en todo el mundo y se utiliza, cada vez más, en el tratamiento quirúrgico del cáncer. Uno de los campos donde ha demostrado tener ventajas más importantes sobre el abordaje clásico abierto o laparoscópico es en el tratamiento del cáncer de riñón, siendo el tratamiento preferido en los mejores centros de tratamiento del cáncer urológico del mundo.
El urólogo realiza la nefrectomía parcial operando con el robot Da Vinci a través de pequeños orificios en la piel con instrumentos muy sofisticados. Estos permiten aumentar la precisión en la disección del riñón (mayor facilidad para controlar vasos neoformados por el tumor, para realizar un clampaje selectivo de la arteria que nutre al tumor y para mover y sujetar el riñón durante la cirugía). El robot Da Vinci además, facilita el uso de ecografía intraoperatoria guiada por robot, para delimitar con precisión la localización de los tumores dentro del riñón y la utilización de fluorescencia intraoperatoria, que permite visualizar el riego sanguíneo de los tejidos y valorar si el clampaje selectivo de una rama de la arteria renal es suficiente para acometer la extirpación del tumor con seguridad.
Tras la extirpación del tumor, el Robot Da Vinci permite al urólogo reconstruir el riñón en un tiempo récord (a veces tan solo 5 minutos), disminuyendo el tiempo de clampaje arterial y el tiempo en el que el riñón está sometido a falta de riego y ausencia de oxígeno, preservando mucho mejor la función renal que las técnicas convencionales.
Muchos estudios recientes han demostrado la mayor capacidad de la cirugía robótica para tratar tumores más profundos, tumores en el hilio renal (junto a los vasos sanguíneos principales del riñón), tumores que invaden la vía excretora, tumores de mayor tamaño y tumores múltiples en la población con enfermedad renal hereditaria, con una simplicidad mucho mayor que la cirugía abierta o laparoscópica convencional.
Sus grandes ventajas son:
- Es menos invasiva, menos agresiva para el paciente.
- Mayor comodidad para el cirujano durante la intervenció
- Mayor éxito en la extirpación completa del tumor (menor tasa de márgenes positivos) y curación del cáncer
- Reducción en el tiempo de isquemia (falta de riego sanguíneo y aporte de oxígeno al riñón) con menor repercusión sobre la función renal total.
- Reducción de la incidencia de complicaciones.
Pruebas previas a realizar antes de la intervención
Para la realización de una nefrectomía robótica es preciso tener un conocimiento muy profundo de las características del tumor y su relación con los vasos sanguíneos renales, la vía excretora de orina y las estructuras anatómicas circundantes. Por ello es preciso llevar a cabo pruebas de imagen que incluyen, tomografía computerizada abdominal (CT o TAC)y estudios de resonancia magnética (RMN). En muchos casos, es necesario realizar una reconstrucción 3D del riñón y el tumor para tener un conocimiento exhaustivo de la vascularización del tumor y permitir una mejor planificación de la cirugía como se muestra en las imágenes a continuación.
A todos los pacientes de nuestro centro que se van a realizar una nefrectomía parcial asistida por robot, se les solicitan exámenes previos de laboratorio como pruebas de coagulación, radiografía de tórax y electrocardiograma que son valorados por el equipo de anestesia.
